Dziękuj Bogu, że masz NFZ, czyli ubezpieczenie zdrowotne w USA

Jeśli znasz mój tekst pt. Jak wygląda wizyta u lekarza w Stanach Zjednoczonych to wiesz, że organizacja i system przyjmowania pacjenta w USA są nieco inne niż w Polsce. Dziś napiszę Ci o tym w jaki sposób zdobywa się w Ameryce ubezpieczenie zdrowotne, jak ono działa, co pokrywa oraz ile kosztuje. Od razu muszę zaznaczyć, że temat jest skomplikowany, wielowarstwowy oraz pełen niuansów i zależności. Aha, i jeśli wybierasz się do USA i zastanawiasz się czy w Stanach Zjednoczonych działa ubezpieczenie z polskiego NFZ, to odpowiedz brzmi NIE. Jeśli szukasz tekstu na temat ubezpieczenia przed podróżą do USA, to na samym dole znajdziesz link do artykułu na ten temat.

Tekst poniżej, to informacje na temat funkcjonowania systemu ubezpieczeń zdrowotnych w USA. Muszę też zastrzec, że nie jestem w dziedzinie ubezpieczeń ekspertem ani znawcą. To, co przeczytasz poniżej opiera się wyłącznie na moich doświadczeniach. Wszystko jasne? To zaczynamy.

Ubezpieczenie zdrowotne w USA, skąd je wziąć?

System ubezpieczeń zdrowotnych w Stanach Zjednoczonych nie działa jak w Polsce i nie polega na tym, że pracodawca odprowadza za Ciebie składkę (lub jak kto woli, potrąca Ci z pensji określony ustawą procent) i tym sposobem masz zapewnione ubezpieczenie oraz opiekę medyczną. W USA pracodawcy zatrudniający do 50 osób w ogóle nie muszą przejmować się ubezpieczeniami dla pracowników. Od 2019 roku pracownik takiej firmy nie musi jednak kupować sobie ubezpieczenia sam jeśli nie chce. Wprowadzona za administracji Baracka Obamy reforma, nakładała na obywateli USA obowiązek kupna polisy. Od 2019 roku takiego obowiązku już nie ma.

Ludzie pracujący w firmach zatrudniających powyżej 50 osób „dostawali” ubezpieczenie od pracodawcy, bo taki był wymóg ustawowy (pod warunkiem, że to pełnoetatowi pracownicy). Widzisz zapewne, że słowo „dostawali” napisałam w cudzysłowie. Bo to nie wygląda jak w Polsce, że pracodawca zapłaci i masz z głowy. Pracodawca płaci bowiem tylko część stawki. W różnych firmach jest różnie i ubezpieczenie zdrowotne bywa często kartą przetargową i decydującym bonusem podczas podpisywania kontraktu. Dla Amerykanina ubezpieczenie jest ważniejsze niż urlop. Jedni pracodawcy pokrywają pięćdziesiąt procent składki ubezpieczeniowej, jedni osiemdziesiąt, inni sześćdziesiąt. Resztę płacisz Ty. Zapytasz : a ile to jest reszta? No właśnie. I tu dochodzimy do kolejnego etapu.

Ile kosztuje ubezpieczenie zdrowotne w USA?

Pozwól, że zrobię taki krótki wstęp. Jeśli przy stoliku usiądzie razem kilka osób pracujących w różnych firmach i zaczną rozmawiać na temat ubezpieczeń zdrowotnych, to okaże się, że każda z nich ma inne ubezpieczenie, inny wariant, płaci za nie inną stawkę a stopień pokrywania kosztów za poszczególne usługi medyczne też jest różny. To co będzie łączyć te osoby to fakt, że w razie problemów ze zdrowiem nigdy nie będą tak naprawdę wiedzieć ile choroba wyssie z nich pieniędzy (ale o tym trochę później).

Wysokość miesięcznej stawki za ubezpieczenie zdrowotne a w konsekwencji ponoszonych kosztów zależy bowiem od wariantu a także od miejsca zamieszkania. Na terenie niektórych stanów działa na przykład siedem firm ubezpieczeniowych i konkurencja jest większa a na terenie niektórych tylko dwie i ceny są dużo wyższe. Ale wszędzie obowiązuje jedna zasada. Im chcesz mieć lepsze ubezpieczenie, czyli takie, które pokryje jak najwięcej procedur medycznych, badań laboratoryjnych, które da Ci dostęp do specjalistów, zabiegów itd, tym polisa jest droższa. W zależności więc od tego co wybierzesz, tyle zapłacisz.

W miarę dobre ubezpieczenie kosztuje więc dla jednej osoby miesięcznie kilkaset dolarów, dobrze powyżej pół tysiąca. I tu wrócę do pracodawcy. Jeśli pracujesz w firmie, która pokrywa za Ciebie 80 procent tej sumy, to naprawdę masz szczęście (nie znam nikogo, komu firma pokrywałaby sto procent). Ale po pierwsze, pracodawca niekoniecznie może oferować dobre pakiety, które pokrywają koszty wielu usług medycznych, po drugie może płacić na przykład tylko połowę składki.

Czy jak mam ubezpieczenie zdrowotne w USA za pięćset dolarów to z głowy?

Niestety nie. Choćby nie wiem co, do chorowania w USA trzeba zawsze dopłacać, mimo posiadanego ubezpieczenia. Jeśli na przykład idziesz do swojego lekarza pierwszego kontaktu, to bardzo często z polisy wynika, że musisz dopłacić jakąś sumę. W większości pakietów jest to 30/40 dolarów. Tak, dobrze czytasz. Masz ubezpieczenie, za które wywalasz miesięcznie 500 dolarów a jak idziesz z kaszlem, czy gorączką, to i tak musisz dopłacić te cholerne 30 dolców. Ale to pikuś.

Od wariantu zależy czy załóżmy za prześwietlenie nogi nie zapłacisz nic (musi to być bardzo dobre ubezpieczenie), czy zapłacisz połowę, albo jakiś inny procent. I nie przekładaj tego na polskie realia. Ceny usług medycznych w USA są wyjęte z sufitu. Prześwietlenie nogi będzie kosztować jakieś 1200 dolarów, Ty dopłacisz więc tyle, ile masz określone w polisie. Jeśli w dokumencie jest napisane, że pokrywasz pięćdziesiąt procent w przypadku prześwietleń, to dostaniesz rachunek do domu na 600 dolarów do zapłacenia (mimo, że opłacasz miesięcznie ubezpiecznie za kilkaset dolarów).

Ubezpieczenie zdrowotne w USA, dwa kluczowe słowa : copayment i deductible

Wróćmy do rozmowy kilku osób siedzących przy stoliku. Gdy zaczną dyskutować na temat ubezpieczeń zdrowotnych, to często będą padać pytania : jakie masz deductible? Albo : ile wynosi u ciebie copayment? Cóż to oznacza? Deductible to nic innego, jak ilość pieniędzy jaką trzeba zapłacić z własnej kieszeni w ciągu roku za leczenie, zanim firma ubezpieczeniowa zacznie pokrywać jakiekolwiek wydatki. Copayment, to suma jaką musisz zapłacić żeby w ogóle lekarz Cię przyjął (mimo posiadanego ubezpieczenia).

Czyli tak jak wspominałam, w wielu przypadkach wizyta u lekarza pierwszego kontaktu wiąże się z wydatkiem 30/40 dolarów, mimo posiadanego ubezpieczenia. W recepcji podajesz kartę ubezpieczeniową, płacisz te 30 czy 40 dolców i dopiero ktoś Cię dopuści do lekarza. A potem módl się żeby nic poważnego Ci nie było. Bo jeśli na przykład lekarz coś Ci znajdzie, co będzie wymagało dodatkowych testów, badań a Twój wariant ubezpieczenia mówi, że Twoje deductible to 5 tysięcy dolarów, to wydatki związane z leczeniem do tej kwoty ponosisz Ty.

Zapytasz więc : po co mi takie gówniane ubezpieczenie, skoro i tak muszę płacić kupę kasy? Po to, by w przypadku poważnej choroby, operacji i leczenia, które mogą kosztować kilkanaście, kilkadziesiąt czy kilkaset tysięcy dolarów nie przekręcić się na drugi świat z powodu rachunków medycznych.

Ubezpieczenie zdrowotne w USA, czyli po co mi specjalista

Dwa lata temu będąc u mojego lekarza pierwszego kontaktu powiedziałam podczas rutynowej wizyty, że mam wrażenie, iż pogorszył mi się wzrok. Miła pani zbadała mi oczy tradycyjną metodą. Czyli kazała czytać literki. Przeczytałam wszystkie najmniejsze w ostatnim rzędzie. Ale ja skarżyłam się nadal, że potrzebuję prawdopodobnie okularów do pracy przy komputerze i do czytania. Wiesz jaką dostałam radę? Żebym poszła sobie do CVS (drogerii połączonej z apteką), wzięła jakiś magazyn, przymierzyła okulary ze stojaka i kupiła te, przez które dobrze będę widzieć druk.

Zadzwoniłam zszokowana do znajomej, która jest Polką, ale ma męża Amerykanina. Znajoma nie była zaskoczona, powiedziała, że jej mąż kupuje na tej zasadzie wszystkie swoje okulary. I teraz pytanie : dlaczego lekarz polecił mi w ogóle coś takiego? Myślę, że dlatego, że nie uważał, że muszę iść do specjalisty (czyli do okulisty) na obecnym etapie i chciał mi oszczędzić kosztów. Wizyta u specjalisty jest bowiem o wiele bardziej kosztowna i stawka jaką płacisz też zależy od wariantu ubezpieczenia. Często jest tak, że za wizyty u specjalistów trzeba płacić do momentu osiągnięcia pułapu wspomnianego wyżej deductible. Krótko mówiąc może Cię ona kosztować kilkaset dolarów.

Co zrobiłam? Poszłam do okulisty miesiąc później w Polsce. Zapłaciłam 120 złotych za wizytę, zbadano mi komputerowo wzrok i dobrano okulary. Mam je do dziś. Siedziały na moim nosie również wtedy, gdy pisałam ten tekst.

Ubezpieczenie zdrowotne w USA a pobyt w szpitalu

To jest koleje zagadnienie, od którego można dostać zawału. Wybierając ubezpieczenie decydujesz też o tym, ile zapłacisz za ewentualny pobyt w szpitalu. Możesz wieszać psy na NFZ, ale jak dzieje się coś poważnego, konieczna jest operacja, to nie obchodzą Cię koszty. Możesz się ewentualnie zastanawiać czy przypadkiem nie wylądujesz z łóżkiem na korytarzu. W USA tak to nie działa.

Kupując polisę musisz przeanalizować warianty i podjąć decyzję co w przypadku szpitala. Dostajesz mętliku w głowie, bo widzisz, że jedna doba w szpitalu będzie Cię kosztowała kilkaset dolarów a firma ubezpieczeniowa przejmuje płacenie dopiero, po którejś dobie. Mało tego, załóżmy, że lekarz na przykład uzna, iż potrzebujesz jakiejś operacji, ale ona się nie odbędzie, dopóki firma ubezpieczeniowa nie wyda zgody. Nie mówię, że to wygląda tak, że ktoś trafi na stół operacyjny po wypadku czy nagłej zagrażającej życiu sytuacji a lekarz dzwoni do firmy ubezpieczeniowej i pyta agenta:

-Proszę pana, czy ja mogę operować pacjenta?

Mówię, że tak to wygląda w przypadku zabiegów, które się planuje. Z Twojej polisy może bowiem wynikać, że ten konkretny zabieg nie jest objęty ubezpieczeniem. I wtedy płacisz za zabieg z własnej kieszeni. Prawda, że inaczej już patrzysz na NFZ?

Ubezpieczenie zdrowotne w USA można kupić tylko raz w roku

Dobrze czytasz. Ubezpieczenia sprzedawane są tylko od połowy listopada do połowy grudnia. I koniec. Nie kupisz w tym okresie, nie masz. Są wyjątki, do których zaliczane są : zmiana stanu cywilnego, narodziny dziecka, rozwód, zmiana pracy. Słowem, jeśli Twoja sytuacja życiowa zmienia się w prawnym sensie, to możesz kupić ubezpieczenie w innym okresie niż przeze mnie wspomniany. Jeśli nie, to nie.

Tu muszę jeszcze nadmienić, że w USA dzieci nie są tak jak w Polsce automatycznie ubezpieczane przez państwo. W Stanach Zjednoczonych rodzic odpowiada za polisę dziecka i to rodzic musi dziecku ją kupić. Jeśli jedna z osób w rodzinie pracuje w firmie, która zapewnia ubezpieczenie pracownicze, to ta osoba może dopisać do ubezpieczenia współmałżonka i dzieci. Polisa jest wtedy oczywiście droższa o te dodatkowe osoby.

Ubezpieczenie zdrowotne w USA, co jeszcze mogę Ci napisać?

To, że w ubezpieczeniu określona jest również kwestia refundacji leków. W Polsce tego typu sprawy są regulowane na poziomie ministerstwa zdrowia. Tutaj decydujesz Ty, podczas zakupu ubezpieczenia. W warunkach jest bowiem jasno określone, ile będziesz płacić za lekarstwa. Zasada jest zawsze taka sama. Im lepsze ubezpieczenie (czytaj droższe), tym mniej płacisz za leki.

A wiesz co jest najgorsze z ubezpieczeniami? To że, co roku musisz podejmować decyzję, czy zostajesz przy tym, które masz, czy szukasz innego. Zapytasz : a po co szukać innego, skoro to w miarę mi odpowiada? Cóż, stawki co roku idą w górę, zmieniają się również warunki ubezpieczenia. Bywa, że to, co było gwarantowane w bieżącym ubezpieczeniu, nie jest już gwarantowane w polisie na kolejny rok. Stawka może też tak pójść w górę, że dochodzisz do wniosku, że Cię na to ubezpieczenie już nie stać.

Dlatego mówię poważnie, jeśli mieszkasz w Polsce, dziękuj Bogu, że masz NFZ. Tak, wiem. Czasem się czeka miesiącami na wizytę. Ale są opcje prywatne i one nie rujnują Ci budżetu. Sęk w tym, że wiele osób w Polsce uważa, że skoro płaci składkę regularnie co miesiąc, to nie ma ochoty  jeszcze dopłacać i chodzić gdziekolwiek prywatnie. Cóż, sądzę, że niejeden Amerykanin przyjąłby taki system z pocałowaniem ręki.

I jeszcze jedna rzecz. Żeby było jasne. Nie możesz sobie pójść w USA do lekarza, który Ci się spodoba. Możesz pójść do lekarza figurującego na liście firmy, od której kupujesz ubezpieczenie. Jeszcze coś? Tak. Znajoma poleci Ci dobrego lekarza a Ty z radością odkryjesz, że jego nazwisko znajduje się w rejestrze Twojej firmy ubezpieczeniowej. Dzwonisz więc z zadowoleniem, by umówić się na wizytę a w słuchawce słyszysz :Doktor X nie przyjmuje nowych pacjentów.

Jeśli interesuje Cię temat kupna ubezpieczenia zdrowotnego przed wyjazdem do USA to przeczytaj :

• Ubezpieczenie zdrowotne w USA
• Jak wygląda wizyta u lekarza w Stanach Zjednoczonych
• Jak bardzo cię boli?

I jak zawsze, daj znać w komentarzu co sądzisz na temat opisanego przeze mnie systemu.